Melgen, de 59 años, ha estado en el centro de atención desde 2009, cuando funcionarios estadounidenses descartaron que hubiera facturado de más al Medicare los dos años anteriores por las inyecciones de un medicamento para la degeneración macular relacionada con la edad.
FLORIDA, Estados Unidos.- A un médico que trata una enfermedad ocular degenerativa en las personas mayores el Medicare le pagó US$21,000,000 en 2012, el doble de la cantidad recibida por el siguiente oftalmólogo en una lista de 880,000 proveedores de servicios médicos dada a conocer por el gobierno de Estados Unidos.
Los datos sobre los pagos se dieron al público por primera vez por los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid. La lista, una descripción detallada de cómo se gastaron US$77,000,000,000 en fondos federales para la atención a la salud en 2012, mostró una amplia gama en la que algunos adquirentes importantes se les pagaron hasta 100 veces el promedio de sus respectivos campos.
Grupos de consumidores han estado instando desde hace tiempo a la publicación de los datos que muestran el costo real del Medicare para los contribuyentes, argumentando que eso podría ayudar descubrir el fraude, mientras que los grupos médicos argumentaron en contra de la revelación de los datos sobre los pagos, diciendo que puede llevar a los pacientes a conclusiones erróneas.
“Cuando yo estaba en el enjuiciamiento de casos de fraude al Medicare hace años, muchas veces era difícil incluso para nosotros como fiscales obtener los datos de Medicare en el momento oportuno”, dijo Jay Darden, socio de Patton Boggs LLP en Washington que dejó el Departamento de Justicia en 2010. “Así que la idea de que ahora no es sólo se han abierto, sino que se han hecho públicas, esto muy bien podría indicar un reconocimiento por parte de la CMS de que ha tenido un problema hasta ahora y que tiene que hacer algo al respecto”.
Dos médicos mencionados, a quienes en conjunto se les pagaron cerca de US$30 millones, pasaron un buen tiempo en los tribunales en 2013 por acusaciones de que habían estafado al Gobierno. Y mientras que los casos de fraude al Medicare no son inusuales, los datos publicados van a proporcionar un nuevo nivel de transparencia en las prácticas de la agencia que pueden forzar a los médicos a ser más cuidadosos en la forma en que cobran a los pacientes del Medicare.
64 veces el promedio
Salomon Melgen, oftalmólogo de la Florida, que ha sido vinculado a una investigación penal que implica al senador de EE.UU. Robert Menéndez, recibió pagos por US$20.827341 millones en 2012, es decir, 64 veces el promedio en su campo, según muestran los datos. Su apelación ante una sentencia de 2009 que encontró que había facturado de más al Medicare por US$8,9 millones fue rechazada el año pasado.
Farid Fata, un oncólogo de Michigan a quien se le se pagaron US$10,063,281 en 2012, fue acusado de fraude al Medicare en agosto, de acuerdo con documentos de la corte. Los datos abren nuevas interrogantes sobre las políticas de pago de Medicare.
“Desalentar pagos indebidos es una prioridad de CMS (Centers for Medical and Services) con el fin de proteger a los beneficiarios y los contribuyentes”, dijo Aaron Albright, un portavoz de CMS. La agencia “está trabajando con nuestros contratistas para desarrollar un límite de pago acumulativo apropiado que tenga en cuenta los costes, así como los beneficios potenciales en la determinación de lo que afirma y los proveedores que deben ser seleccionados para un examen más detallado”.
Kirk Ogrosky, un exfiscal federal que ahora representa a la compañía de Melgen, dijo que las autoridades de Estados Unidos que luchan contra el fraude no deberían buscar solo en los montos de pago de primas.
“Facturado de conformidad”
“En todo momento, el Dr. Melgen facturó de conformidad con las normas de Medicare”, dijo Ogrosky, en referencia a la situación jurídica de su cliente, antes de la publicación de los datos de 2012, que fue entregada a los medios de comunicación con el acuerdo de que no podría ser revelada antes de la mañana del miércoles.
Fata, en prisión desde su detención en agosto, se ha declarado inocente de los cargos en su contra, de acuerdo con documentos del tribunal. Su abogado, Christopher Andreoff, de Southfield, Michigan, dijo que no ha visto el informe de la CMS y se negó a comentar. CMS, por su parte, no hará comentarios sobre los datos relacionados con los médicos individuales, según el portavoz de Albright.
La Asociación Médica de Estados Unidos (AMA) advirtió ayer de que la publicación de los datos de pago de primas sin una perspectiva adecuada puede llevar a los pacientes a conclusiones erróneas.
La preocupación de AMA
“La AMA (Asociación Médica de Estados Unidos) está preocupada porque el amplio enfoque de la CMS para la publicación de los datos de pago a médicos induzca a error al público en la toma de decisiones sobre tratamientos inadecuados y potencialmente dañinos, y dé lugar a sesgos injustificados contra los médicos que pueden destruir sus carreras”, dijo Ardis Dee Hoven, presidente del grupo basado en Chicago en un correo electrónico.
Algunos de los números pueden ser inexactos y a los médicos no se les ha dado la oportunidad de revisar los datos y hacer correcciones, dijo Hoven en una entrevista telefónica.
Los proveedores en un grupo grande de una práctica determinada podían facturar todos sus servicios bajo un mismo nombre, dijo Albright.
Los anuncios, cuando se ve en conjunto, ofrecen información sobre las prácticas de facturación de los médicos de una gran variedad de especialidades.
Melgen y Fata estaban entre siete proveedores individuales que recibieron más de US$10 millones del Medicare en 2012, según los datos, y los primeros 25 médicos en la lista totalizan US$231,7 millones del programa. Entre los 25 médicos, 12 eran oftalmólogos, seis oncólogos y ocho vivían en la Florida, el único estado que aparece más de tres veces en la lista principal.
Dos veces más
Melgen, radicado en West Palm Beach, fue el médico mejor pagado, de acuerdo con la lista, con reembolsos que eran dos veces más que el oftalmólogo siguiente mejor pagado en la relación, Alexander Eaton, de Fort Myers, Florida. Eaton, recibió US$10,726,482, el quinto pago más alto.
Mientras Melgen hizo el doble de lo que logró Eaton, la mitad de los pacientes fueron atendidos a través de sus oficinas, de acuerdo con la lista de CMS. Vio a 894 personas en comparación con Eaton, 2,721.
Melgen, de 59 años, ha estado en el centro de atención desde 2009, cuando funcionarios estadounidenses descartaron que hubiera facturado de más al Medicare los dos años anteriores por las inyecciones de un medicamento para la degeneración macular relacionada con la edad.
Melgen perdió una apelación ante el Consejo de Apelaciones de Medicare en junio de 2013, y demandó en agosto en una corte federal de Miami, para la revocación de la decisión. El mes pasado, los abogados de su compañía, Vitreo Retinal Consultants de Palm Beaches PA, instaron a un juez a revocar la decisión, argumentando que el fallo no estuvo respaldado por pruebas sustanciales, y que las prácticas de facturación de los médicos eran apropiadas, de acuerdo con documentos presentados ante el tribunal el 27 de marzo.
El senador Menéndez
Melgen también ha estado en el centro de una investigación penal para determinar si Menéndez, presidente del Comité de Relaciones Exteriores (del Senado de EE.UU.), ayudó de forma incorrecta al doctor en una disputa de facturación de Medicare. El médico, quien ha descrito su relación con el senador como “de hermanos”, dijo en entrevistas con Bloomberg News en abril de 2013 que sus empresas no se beneficiaron de la amistad de 20 años y que no ha violado ley.
Un gran jurado el año pasado investigó si Menéndez intervino en la disputa de facturación de Melgen con el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) de los EE.UU. La investigación criminal se hizo pública a finales de enero 2013, cuando agentes de la HHS y el Buró Federal de Investigaciones allanaron las oficinas de Melgen durante dos días en West Palm Beach, Port St. Lucie y Delray Beach.
Tricia Enright, portavoz de Menéndez, declinó hacer comentarios sobre la investigación del Departamento de Justicia.
Suspendieron pagos
HHS notificó a Vitro de una suspensión en los pagos de Medicare en cartas del 20 de agosto y 23 de agosto de 2013, dijeron los abogados de la compañía en documentos judiciales presentados el 18 de octubre. HHS aceptó el 29 de octubre levantar la suspensión después que Melgen dijo que la compañía ya no estaba facturándole al Medicare por múltiples dosis de Lucentis, la inyección para la degeneración macular, según un documento judicial conjunta.
Fata, que posee y opera por lo menos seis centros de oncología con el nombre de Michigan Hematology Oncology PC, fue detenido en agosto por cargos de que él presentó reclamaciones falsas a Medicare por servicios médicamente innecesarios. Fata facturó pacientes en remisión durante la quimioterapia, deliberadamente diagnosticó mal a pacientes con cáncer para justificar la quimioterapia e inventó diagnósticos como las razones para pedir tratamientos hematológicos, dijeron los fiscales en documentos de la corte.
Tratamiento retardado
Fata supuestamente también retrasó el tratamiento de emergencia a algunos pacientes con enfermedades graves, hasta que pudo administrar y facturar la quimioterapia. En un caso, a un paciente con niveles potencialmente fatales de bajo contenido de sodio se le administró la quimioterapia antes de ser llevado a una sala de urgencias y ser hospitalizado, dijeron los fiscales.
Los datos publicados hoy muestran que Fata recibió US$10 millones en pagos de Medicare en 2012, convirtiéndose en el oncólogo mejor pagado de 7,374 proveedores en su campo.
Fata ha estado encarcelado desde que fue detenido después que los fiscales argumentaron con éxito que el médico, oriundo del Líbano, que se convirtió en un ciudadano naturalizado de los EE.UU. en 2009, tiende a huir y tiene los medios para hacerlo. Fata y su esposa tienen un patrimonio sujeto a impuestos por valor de más de US$40 millones y más de US$14 millones en activos en su mayoría líquidos, dijeron los fiscales el año pasado. El juicio del oncólogo está fijado para agosto.
Otros médicos que recibieron pagos entre los más altos incluyen a Asad Qamar, un cardiólogo con sede en Ocala, Florida, a quien se le pagó US$18,154,816 por Medicare en 2012. Al siguiente cardiólogo mejor pagado, se le pagaron US$4.499.469.
El tercero y el cuarto médicos mejor pagados, Michael McGinnis y Franklin Cockerill, ambos patólogos, recibieron pagos de US$12,577,017 y 11,068,463, respectivamente, en 2012.
Un millón de servicios
Cockerill, radicado en Rochester, Minesota, facturó por 56.628 pacientes en el año, con más de un millón de servicios. McGinnis, con sede en Wrightstown, Nueva Jersey, vio a 33,154 pacientes. Los dos médicos recibieron más del doble de la cantidad del tercer patólogo mejor pagado, que recibió cerca de US$5 millones en 2012 por atención a 8,976 pacientes.
McGinnis dijo que se utilizó su código de proveedor por cerca de 27 médicos del Plus Diagnostics Union, Nueva Jersey, del cual él es el director médico.
Trabajo administrativo
“Realmente no trabajo directamente en la instalación, estoy haciendo trabajo administrativo”, dijo McGinnis en una entrevista telefónica. En referencia a la publicación de los datos de hoy, agregó: “No estoy ofendido por ello, pero tendrá que ser interpretada correctamente para que no se hagan ideas erróneas, ni declaraciones equivocadas”.
Cockerill, presidente del Departamento de la Clínica Mayo de Medicina de Laboratorio y Patología y director de un laboratorio, se encuentra en una situación similar, dijo el portavoz de la Clínica Mayo, Bryan Anderson, en un correo electrónico. “Su nombre está en la lista como el médico de la facturación de los reclamos de reembolso bajo el programa de tarifas de laboratorio clínico”, dijo Anderson.
El laboratorio de Cockerill realizó más de 23 millones de pruebas de laboratorio en el 2013, dijo Anderson, y él es un médico asalariado.
Qamar no respondió de inmediato a las llamadas telefónicas solicitando comentarios.
El caso Melgen es Vitreo Retinal Consultants of the Palm Beaches PA v. Kathleen Sebelius, 13-22782, U.S. District Court, Southern District of Florida (Miami); el caso Fata U.S. v. Farid Fata, 13-cr-20600, U.S. District, Court Eastern District of Michigan (Detroit). ACENTO
